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Résumé Si les États-Unis sont réputés pour la facilité avec laquelle on fait des procès aux médecins, il semble que la France soit en train de combler son retard dans ce domaine et nous avons tenu à vérifier cela. Il en ressort qu'il n'y a pas plus de plaintes pour préjudices liés aux soins aux États-Unis qu'en France et le système de soins français est un peu moins menacé grâce aux possibilités de réparation sans faute. Pas plus en France qu'aux États-Unis ou ailleurs en Europe, la crise de l'assurance n'est liée à une flambée de la sinistralité, en dehors de circonstances et de cibles particulières. Les risques de plaintes pour préjudice médical en France et aux États-Unis sont équivalents si l'on considère qu'en France il y a d'autres façons que le procès d'obtenir réparation. Il se dégage de notre analyse la grande variété des procédures d'un pays à l'autre qui vont de la recherche de responsabilité exclusive à la réparation sans faute. Aux États-Unis les politiques sont très engagés dans la dépénalisation. En France, où une position moyenne a été adoptée, des procédures de déclaration se mettent en place. Le recours contre les tiers (RCT) responsables de ces accidents génère d'importantes rentrées financières pour les Caisses d'assurance maladie. Mais les données enregistrées lors de ces opérations sont actuellement utilisées à visée purement comptable et individuelle. Une individualisation des accidents médicaux au sein du RCT pourrait permettre la constitution d'une banque de données médicales à visée épidémiologique. Prat Organ Soins 2008;39(4):331-339

La récente négociation d'une nouvelle convention médicale pour la médecine libérale ne s'est pas effectuée sans difficulté. Le compromis qui a permis la signature de cette convention a retenu le principe d'une responsabilisation des médecins à travers un projet de maîtrise médicalisée. Ce projet conduit à réformer la nomenclature des actes en vigueur depuis 1972 et à définir de nouveaux référentiels de l'activité médicale qui serviraient de base à l'évaluation et à la maîtrise de cette activité. Toutefois; les objectifs d'un nouveau codage des actes ne sont pas clairement définis et l'efficacité d'une telle politique pour réduire les dépenses est loin d'être garantie.En effet, la réforme de la nomenclature a-t-elle pour objectif de définir unehiérarchisation des actes qui soit neutre ou doit-elle inciter les médecins à choisir les thérapeutiques les moins coûteuses ?Si l'on retient le premier objectif le codage des actes doit être fait en fonction des coûts réels et la tarification associée doit alors respecter la hiérarchie du codage. Mais cette nomenclature intègre naturellement les dernières évolutions médicales et la réalité d'une activité qui ne correspond pas forcément à une allocation optimale des ressources. Cette pratique de tarification, par sa dimension statique, peut donc se révéler source de biais enfigeant les coûts et les rapports de force dans leur état actuel. Si l'on retient le second objectif, on se place dans une perspective dynamique de réallocation des ressources. Il convient alors de se référer à la théorie économique descontrats et des incitations afin de définir les schémas incitatifs les mieux adaptés. De tels schémas incitatifs sont déjà en vigueur dans certains pays, notamment au Québec où la nomenclature des actes est très détaillée et où la tarification de ces actes constitue une véritable politique de régulation.

La récente négociation d'une nouvelle convention médicale pour la médecine libérale ne s'est pas effectuée sans difficulté. Le compromis qui a permis la signature de cette convention a retenu le principe d'une responsabilisation des médecins à travers un projet de maîtrise médicalisée. Ce projet conduit à réformer la nomenclature des actes en vigueur depuis 1972 et à définir de nouveaux référentiels de l'activité médicale qui serviraient de base à l'évaluation et à la maîtrise de cette activité. Toutefois; les objectifs d'un nouveau codage des actes ne sont pas clairement définis et l'efficacité d'une telle politique pour réduire les dépenses est loin d'être garantie.En effet, la réforme de la nomenclature a-t-elle pour objectif de définir unehiérarchisation des actes qui soit neutre ou doit-elle inciter les médecins à choisir les thérapeutiques les moins coûteuses ?Si l'on retient le premier objectif le codage des actes doit être fait en fonction des coûts réels et la tarification associée doit alors respecter la hiérarchie du codage. Mais cette nomenclature intègre naturellement les dernières évolutions médicales et la réalité d'une activité qui ne correspond pas forcément à une allocation optimale des ressources. Cette pratique de tarification, par sa dimension statique, peut donc se révéler source de biais enfigeant les coûts et les rapports de force dans leur état actuel. Si l'on retient le second objectif, on se place dans une perspective dynamique de réallocation des ressources. Il convient alors de se référer à la théorie économique descontrats et des incitations afin de définir les schémas incitatifs les mieux adaptés. De tels schémas incitatifs sont déjà en vigueur dans certains pays, notamment au Québec où la nomenclature des actes est très détaillée et où la tarification de ces actes constitue une véritable politique de régulation.

Résumé Les références médicales opposables (RMO) ont longtemps été présentées comme la pierre angulaire de la maîtrise des dépenses de santé. Une enquête sur la mise en application du « système RMO » a conduit à constater que, quatre années après son entrée en vigueur, il n'a pas modifié les pratiques médicales déviantes et n'a pas rempli ses objectifs de régulation financière. L'article présente trois raisons susceptibles d'expliquer cet échec : I – la divergence d'orientation qui sépare le travail du législateur de l'activité de ceux qui mettent en œuvre les mesures décidées ; 2 – la difficulté à édicter des prescriptions effectivement contrôlables en matière de soins ; 3 – l'indécision au sujet de la nature de la politique de maîtrise des dépenses de santé : contrôle administratif ou autorégulation des professions de santé.