Treatment for dual diagnosis in Denmark is divided between a medically based psychiatric treatment system and a socially oriented substance use treatment system; consequently, in order to deliver the most effective treatment to people with dual diagnosis, the two need to cooperate. A number of projects have been initiated to try out different models for cooperation, yet, on a larger, societal scale, we have not solved the puzzle of how it can be made to work in practice. My focus in this article is to suggest some reasons why it is so difficult to introduce cooperation between psychiatry and addiction treatment despite the many projects directed explicitly towards this. I suggest that at least part of the answer lies in the unequal power relations between psychiatry and substance use treatment.
Artiklens formål er at identificere, analysere og diskutere udviklingen af velfærdsrationa- lerne i de nationale politikker, der i perioden 2009-2019 er offentliggjort som politiske bud på at styre og forandre det psykiatriske område i Danmark. I lyset af Bacchis tilgang til analyse af politiske velfærdsrationaler undersøges de tre elementer, som tilsammen kon- stituerer rationalerne i politikkerne i perioden: 1) De generiske måder hvorpå målgrup- pen beskrives i perioden, 2) de politiske redskaber der foreslås til at forandre og håndtere målgruppen i perioden og 3) de begrundelser der bruges i politikkerne til at legitimere indsatserne gennem perioden. Målgruppen repræsenteres som risikable, syge, sårbare, om- kostningsfulde og i særlige tilfælde farlige og komplekse. Repræsentationen danner grund- lag for en betoning af civilsamfundets ansvar, frivillighed recovery og forebyggelse, mens fremstillingen af de farlige og komplekse lægger op til øget brug af tvang. Velfærdsrationa- lerne i perioden afspejler, at majoriteten af målgruppen frivilligt forventes at påtage sig rollen som risikabel, sårbar og psykisk syg og deltage i de beskrevne tiltag for ikke at belaste velfærdsstaten. Trods en politisk ambition om en omfattende reform af det psykiatriske område, der imødekommer udfordringer som stigmatisering, umyndiggørelse og ulighed i sundhed, reflekterer politikkerne i stigende grad, at staten er villig til at fratage hele eller dele af ikke-frivilligt-deltagende og farlige personers selvbestemmelse igennem perioden. Derved repræsenterer politikkernes velfærdsrationaler ikke et bud på en radikal ændring af psykiatriens struktur, organisering og funktion. I stedet har de sidste ti års velfærdspolitik- ker stabiliseret paradigmet i det eksisterende system, snarere end at radikalt reformere det.
The article explores the role of addictive substances, and how they constitute the experience of pleasure and categories of addictions (Garriott & Raikhel 2015). In two separate studies, one of the users in heroin-assisted treatment of addiction in Denmark and the other of consumers' food perceptions, we became interested in the roles played by the addictive substance and the concept of addiction – as a cultural category with social, moral, and political significance (Keane 2002) – among our informants. More specifically, we focused on how pleasure is constrained, made, or enacted in societal responses and treatment practices by comparing the case of heroin and sugar. The juxtaposition of the two types of addiction serves to illustrate the relationship between a specific substance, cultural categories, and responses.Analysis focuses on the interplay between the addict, the substance, social networks, and institutions. We argue that both the addict as a subject and the effect of the addictive substance are produced by a network of actors, experiences, moral values, societal institutions, and public discourses. The two cases show the importance of attending to substance effect in this context, and to variations in a single cultural setting – ultimately demonstrating that substance use and the experience of pleasure are not simply matters of choice but rather results of embodied conditioning, whereby social forces constrain the experience of pleasure. In both cases, recovery becomes a means of finding what is perceived to be one's inner core in a society marked by industrial interference and artificiality, manifested in – among many other objects – certain chemical substances. In some situations, however, by regaining some degree of autonomy and by getting in touch with one's "inner core" the substance becomes a possible actant for the enjoyment of pleasure
Med udgangspunkt i cases fra to feltstudier beskriver forfatterne, hvordan ADHD-diagnosen af flere forskellige grunde bliver attraktiv for professionelle og klienter med stofmisbrug i Kriminalforsorgens institutioner og i stofmisbrugsbehandlingsinstitutioner. Studierne fandt, at diagnosen bidrager med nye forklaringer til at forstå menneskers komplekse og vanskelige livsforløb og adfærdsmæssige problemstillinger. Det står centralt, at kriminel adfærd – ofte den udadreagerende og voldelige – samt stofbrug opfattes som symptomer på at have ADHD. Som en integreret del af dagligdagssproget indgår diagnosen som ressource og aktiv komponent i de indsattes identitetsarbejde, hvor stigma og afvigelser transformeres til sygdom, som kan behandles gennem brug af lovlig medicin fremfor illegale stoffer. ADHD-diagnosen giver de professionelle nogle særlige forståelser af de udfordringer, som de møder i deres klientrelaterede arbejde, da ADHD-diagnosen forskyder problematisk adfærd fra spørgsmål om moral eller jura til spørgsmål om psykisk sygdom. Afslutningsvist relateres fundene til Nikolas Roses teorier om livets politik og biologisering, og hvordan skellet mellem normalitet og patologi udviskes.The pursuit of an ADHD diagnosis: Analysis of situations and contexts in which it becomes advantageous to be mentally illBased on the cases of two field studies, the authors describe how, for several reasons, the ADHD diagnosis can become an advantageous diagnosis for professionals and clients with substance abuse in institutions under the Prison and Probation Service and in substance abuse treatment facilities. The studies found that the diagnosis contributes new explanations for understanding individuals' complex and difficult life courses and behavioral issues. A crucial point is that criminal behavior – often of an outward reacting and violent kind – and drug use are seen as symptoms of having ADHD. As an integral part of everyday language, the diagnosis is drawn upon as a resource and an active component in prisoners' identity work, in which stigma and deviations are construed as disease that is treatable using legal drugs rather than illegal drugs. The ADHD diagnosis provides professionals with a specific understanding of the challenges they face in their client-related work, since the ADHD diagnosis displaces problematic behavior from being a question of morality or law to a question of mental illness. Finally, the findings are related to Nikolas Rose's theories about the politics of life and biologization and how the distinction between normality and pathology can be blurred.
Misbrugsbehandling med lægeordineret heroin er et nyt behandlingstiltag i Danmark. Denne artikel behandler den vanskelige transformation af heroin fra ulovligt gadestof til ordineret medicin gennem en analyse af den rumlige indretning af en af de fem nyetablerede heroinklinikker i Danmark. Artiklen viser, hvordan man i klinikken forsøger at konstituere heroinen som medicin ved, gennem rumlig afgræsning og kontrol, at adskille heroinen fra den gadekultur, den samtidig er [før har været] en del af, og fra den nydelse, som brugerne stræber efter. Analysen viser dog også, at heroinens andre fremtrædelsesformer – som social tabu, som ulovligt stof og som skaber af nydelse – kontinuerligt trænger sig på både i personalets idealer og i brugernes adfærd: i deres rus og i deres måde at indtage klinikkens rum. Heroinen må således forstås som et 'messy object', hvis flertydighed gør klinikkens rum uundgåeligt modsætningsfyldte.
Med udgangspunkt i en række konkrete, antropologisk funderede evalueringsprojekter indenfor misbrugsbehandling diskuteres det, hvad der kendetegner sådanne evalueringer. Antropologiske evalueringer afdækker, hvordan en given praksis tager sig ud, men også hvorfor praksis tager sig ud som den gør, og hvordan denne praksis skabes og formidles i sociale relationer og forskellige kontekster. En sådan viden er ikke bare en gengivelse af empiri, men en analytisk fortolkning af denne. Det vises, hvordan den antropologisk metode er velegnet til at afdække den kompleksitet som findes på området. Artiklen viser, hvordan antropologiske evalueringer kan føre til afdækning af tavs viden i misbrugsbehandlingen, og kan bygge bro mellem forskellige forestillinger og forventninger, niveauer og positioner, samt forskellige aktører. Den antropologisk funderede evaluering kan således siges at frembringe indsigter mellem outcome (resultater og effekt), output (hvad der er udført) og processer (udviklingen i forhold til et givent projekt eller indsats). Artiklen peger dog også på en række problemer og dilemmaer indenfor den antropologiske tilgang, som man bør være opmærksom på, blandt andet den tætte relation til feltet.
Selvom en stærk strømning, med afsæt i bl.a. psykologi, sociologi og antropologi, diskuterer og udfordrer psykiatriens vidensgrundlag og dens praksisser, lykkes det sjældent at etablere en frugtbar dialog mellem kritikerne og psykiatrien, som leder til forandring. Med andre ord fører kritikken ofte til polarisering og ikke til konstruktiv udvikling. Der er forskellige måder at forstå dette på. Enten har den psykosociale kritik ikke noget meningsfuldt eller konstruktivt at bidrage med til klinisk praksis, hvorfor den med rette bliver afvist. Eller også sker der et sammenbrud i dialogen, som i det mindste delvist kan forebygges. Vi foku- serer på den sidste mulighed. Med afsæt i eksempler taget fra to af forfatternes egne tekster diskuterer vi disse forsøg på kritik af psykiatrien. Som alternativ diskuteres, med inddra- gelse af en biopsykosocial model, hvordan fremtidens tværfaglige dialog kan udspilles mere konstruktivt. Med afsæt i fire personlige artikler om at ændre perspektiv på et vigtigt aspekt af psykiatrien, foreslås afslutningsvis hvilke dyder, der kan hjælpe en positiv udvikling mod en rigere psykiatrisk praksis på vej - et mål som deles af mange blandt såvel psykiatriens praktikere som dens kritikere.
I 1924 iværksatte Adolf Meyer – leder af USA's førende psykiatriske forskningsafdeling på Johns Hopkins Medical School – en evaluering af behandlingen på et psykiatrisk statshospital i New Jersey. Hospitalet blev ledet af Meyers kollega og tidligere medarbejder Henry Cotton. Cotton hævdede, at hele 85% af patienter med alvorlige psykiske lidelser kunne helbredes med de metoder, som han havde udviklet og anvendt på New Jersey Statshospital. Cotton gav dermed patienter, pårørende, læger, politikere og skatteborgere håb, idet almindelig behandling af lignende lidelser dengang primært bestod i dyr forvaring. Cottons behandlingsregime lå i forlængelse af den bakteriologiske revolution. I 1913 havde man opdaget den syfilitiske organisme, som var årsagen til den farlige mentale sygdom GPI (General Paralysis of the Insane). Cotton drog vidtrækkende konsekvenser af den bakteriologiske tilgang og mente, at sindssygdomme i det væsentlige skyldtes infektioner. Cottons behandlingsregime bestod derfor i fjernelse og forebyggelse af betændelsestilstande. Hospitalet fjernede patienters tænder, tyktarme, tonsiller, livmoderhalse samt foretog kirurgiske rensninger af kroppens hulrum (f.eks. næse og øre). Evaluatoren, Phyllis Greenacre, opdagede hurtigt, at der var rod i journalerne fra Cottons hospital. Bl.a. vidste man ikke, om patienter blev genindlagt, og definitionen af 'rask' var tilfældig og skønsmæssigt anslået. Greenacre vurderede også, at ca. 45% af patienterne døde som følge af behandlingen. Hun informerede hurtigt Meyer om dette, og Meyer overbragte Cotton de nedslående evalueringsresultater. Cotton godtog dem imidlertid ikke, og da Meyer ikke ville lade evalueringen publicere mod Cottons ønske, fortsatte Cotton sin behandling. Kort tid efter begyndte offentligheden dog at interessere sig for de mange dødsfald blandt patienterne på sindssygehospitalet, men på trods af en turbulent og kritisk periode, som omfattede en offentlig undersøgelseskommission, kunne Cotton fortsætte behandlingen, indtil han trak sig tilbage i 1930. Den nye overlæge forsatte ikke den kontroversielle behandlingsform. Historien om Henry Cotton rummer flere væsentlige pointer og problemstillinger med relation til artiklerne i dette temanummer om evalueringer i sundhedsvæsenet.
This article presents provider experiences with the Cultural Formulation Interview (CFI) in Danish mental healthcare for migrant patients. Semi-structured interviews with 17 providers and 20 recorded CFI sessions were analyzed with a constructivist grounded theory approach. Based on our empirical material, we endorse the CFI's ability to facilitate working alliance and a profound and contextually situated understanding of the patient. Further, the CFI supported less-experienced providers in investigating cultural issues. Conversely, we found that CFI questions about cultural identity and background evoked notions of distance and 'othering' in the encounter. Nine providers had felt discomfort and professional insecurity when the CFI compelled them to introduce explanatory frameworks of culture in the mental health assessment. Eleven providers had experienced that the abstract nature of the questions inhibited patient responses or led to short and stereotypical descriptions, which had limited analytical value. We describe the contradictory CFI experiences of alliance versus distance at three levels: 1) at the CFI instrument level; 2) at the organizational level; and 3) at the contextual and structural level. We demonstrate benefits and pitfalls of using the CFI with migrants in Denmark, which is an example of a European healthcare context where cultural consultation is not an integrated concept in health education programs and where the notion of culture is contentious due to negative political rhetoric on multiculturalism. We suggest that the CFI should be introduced with thorough training; focus on fidelity; and supervision in the clinical application and understanding of the concept of culture.
I denne artikel præsenterer vi en interviewundersøgelse med 17 dobbeltdiagnosepatienter (patienter der både har et misbrug og en anden psykiatrisk lidelse), der beskriver deres erfaringer med at blive afvist eller behandlet dårligt i mødet med det psykiatriske behandlingssystem. På baggrund af en indholdsanalyse af patienternes fortællinger har vi identificeret tre forskellige svar på, hvorfor patienterne bliver mødt på denne måde. For det første fordi stofmisbrug generelt i samfundet bliver omfattet af stigmatisering, og at det også gælder personalet på de psykiatriske afdelinger. For det andet fordi patienterne ikke lever op til rollen som rigtige patienter – bl.a. fordi de fortsætter med at misbruge, når de kommer i psykiatrisk behandling. Og for det tredje fordi psykiatrien arbejder med en forståelse af psykisk sygdom – som værende præcist afgrænsede sygdomsenheder – der vanskeliggør behandlingen af komplekse lidelser som dobbeltdiagnose. Som afsluttende perspektivering peger vi på de ønsker, som patienterne selv har til det psykiatriske behandlingssystem, nemlig at blive mødt som hele mennesker og at få behandlet deres problemer – inklusivt misbrug – professionelt af personalet.
