Atención primaria de salud : de la teoría a la práctica aplicada a un problema de salud
Objetivo. Analizar si los principios generales del modelo Atención Primaria de Salud Integral (OMS) propuesto en Alma-Ata se cumple en la práctica asistencial de un EAP de la Región de Murcia con los pacientes que consultan por un problema de rodilla. Hipótesis. La práctica de la atención primaria depende de los profesionales y no está condicionada por el contexto social, político y normativo que ha desarrollado el Sevicio Murciano de Salud, que la calidad de la asistencia sanitaria a los problemas de rodilla es adecuada y que la evidencia científica es utilizada de forma adecuada y los procesos diagnósticos son satisfactorios. Material y método. Tras una revisión histórica de los antecedentes y causas que motivaron el modelo, del marco conceptual del mismo y de sus desarrollos a nivel mundial, nacional y autonómico, se elabora un Chest List para obtener variables operativas. Se emplean variables cualitativas que afectan a todos los usuarios del Centro de Salud y cuantitativas específicas de aquellos que consultaron por primera vez por un problema de rodilla durante el año 2012. Entre las primeras se analizan Universalidad, Accesibilidad y Participación Ciudadana tanto en el proceso de toma de decisiones sobre la salud como en el control de la gestión. Entre las segundas se analiza la Metodología aplicada, la Evidencia Científica y el uso de la Tecnología adecuada. El análisis de las variables cualitativas se ha obtenido a partir de la observación directa, entrevistas con "informadores clave" y búsquedas de datos publicados en Internet. En el estudio cuantitativo, se ha realizado una búsqueda mediante OMI-Est. Una vez aplicados unos criterios de exclusión en función de la calidad del registro, se obtiene una muestra de 313 episodios que corresponden a todos los usuarios con problemas de rodillas atendidos en nueve cupos asistenciales del Equipo de Atención Primaria. Las variables primarias corresponden a metodología y evidencia científica de la Anamnesis (13 variables), Exploración Física (10 variables) y uso de Pruebas de Diagnóstico por Imagen (3 variables). De ellas se han obtenido unas variables secundarias: Evaluación de la Evidencia Científica, Adecuación de la Solitud de las pruebas, Adecuación de la Elección de la prueba y Precisión Diagnóstica tras el proceso asistencial. Los resultados de estas variables han sido recogidos en Excel y, mediante tablas dinámicas se ha analizado la distribución de frecuencias. Posteriormente los datos fueron analizados en SPSS. En las variables que no siguieron una distribución normal los contrates de hipótesis fueron realizados utilizando pruebas no paramétricas (Test Mann-Whitney y Kruskal-Wallis). Resultados: Universalidad amplia pero restringida en ciertos colectivos y complicada en otros. La accesibilidad está afectada por las Listas de Espera en la Atención hospitalaria (159,03 días para una artroscopia y 164,08 días para ua Prótesis Total de Rodilla). Ausencia de Participación Ciudadana. Algún dato psicosocial aparece registrado en el 27.3% de los episodios. Algún registro de anamnesis aparece en el 99,4% (media del nº registros 5,59), de Exploración Física en el 67,3% (media 2,3). Se solicitan pruebas en el 46,3%, con una adecuación del 45,5%, elección correcta del 59,7% y aparece registrado el resultado de la prueba en el 79,5%. Se ha mejorado la precisión diagnóstica a lo largo del proceso asistencial en el 52,7% de los procesos atendidos. El cupo asistencial se relaciona con las características del registro de la Anamnesis, la Exploración Física y el uso de Pruebas. Conclusiones: La APS España ha tenido un desarrollo desigual del marco conceptual. El sistema de registro de la información sanitaria se insuficiente, y en cualquier caso, aunque pudiese cumplir bien con la orientación biomédica, es insuficiente para la biopsicosocial. La variabilidad de la práctica médica es preocupante.Aim. To analyse whether the general principles of the comprehensive primary healthcare model proposed in the Declaration of Alma-Ata are complied with in practice by an Equipo de Atención Primaria (Primary Healthcare Team) in the Region of Murcia, Spain, in the treatment of patients presenting with knee problems. Hypotheses. That primary healthcare practice is determined by healthcare professionals and not by the social, political or legislative context developed by the Region of Murcia Health Service; that the quality of healthcare for knee problems is adequate; that scientific evidence is properly implemented; and that diagnostic processes are satisfactory. Materials and methods. After carrying out a historical review of the background and reasons for the development of the model, its concept framework and its development at the global, national and regional levels, we drafted a check list to obtain operational variables. We included qualitative variables that affect every user of the Healthcare Centre and specific quantitative variables for those who visited it for knee problems for the first time in 2012. As qualitative variables, we analysed universality, accessibility and citizen participation in both the health-related decision-making process and in management control. As quantitative variables, we analysed the methodology used, the scientific evidence and the use of appropriate technology. The analysis of qualitative variables was based on direct observation, interviews with key informants and publicly available data found on the Internet. In the quantitative study, we carried out a search using software package OMI-EST. Once we had applied our exclusion criteria related to the quality of each entry, we obtained a sample of 313 episodes of users with knee problems treated in the Primary Healthcare Team's nine healthcare quota groups. The primary variables are related to methodology and scientific evidence of case history (13 variables), physical examination (10 variables) and the use of diagnostic imaging techniques (3 variables). From those variables, we obtained a number of secondary variables: evaluation of scientific evidence, adequacy of test requests, adequacy of test choice, and accuracy of diagnosis after the care process. The results for these variables were compiled in an Excel spreadsheet. Frequency distribution was analysed using pivot tables. The data were then analysed using software package SPSS. Hypothesis testing for non-normally distributed data was performed using non-parametric tests (Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test). Results. There is broad universality, but it is restricted in certain groups and complex in others. Accessibility has been affected by waiting lists for hospital treatment (159.03 days for an arthroscopy and 164.08 days for a total knee replacement). A lack of citizen participation was found. Some psychosocial data was recorded in 27.3% of episodes. There was some case history in 99.4% of cases (average number of entries 5.59) and a previous physical examination had been carried out in 67.3% of cases (2.3 times on average). Tests were requested in 46.3% of cases, with an adequacy of 45.5%, an appropriate choice 59.7% of the time, and test results recorded in 79.5% of cases. Accuracy of diagnosis throughout the care process has improved in 52.7% of cases. The healthcare quota has been associated with the characteristics of case history recording, physical examination and the use of tests. Conclusions. Primary healthcare in Spain has developed unequally from the concept framework. The healthcare information recording system is insufficient, and in any case, even if it could achieve its biomedical function, it is insufficient for its biopsychosocial function. The variability of medical practice is a cause for concern.
