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La Conferencia International de Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma Ata (URSS) el mes de septiembre de 1978, invitó a los Gobiernos, en un informe conjunto de la OMS y del UNICEF, a que reconsideren su política sanitaria; se trata de que las comunidades contribuyan a determinar las respectivas prioridades en el ámbito de la salud, dando asi cierta autonomia a la población, sobre todo en el Tercer Mundo, que prácticamente no se había beneficiado de asistencia sanitaria.

En el transcurso del Seminario-Taller de Atención Primaria de Salud –a propósito de los 25 años de Alma Ata–, se discutieron los resultados de la versión Argentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epígrafe. Esta revisión de las políticas de APS en la región de las Américas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente por la OPS/OMS para obtener análisis actualizado de la estrategia y lograr una posición más institucional en la readecuación de la provisión de servicios de salud. Para lograr los objetivos propuestos, la Universidad de Harvard elaboró una encuesta sobre el tema de APS, la misma fue distribuida entre actores relevantes, con poder en toma de decisiones a nivel nacional, intermedios (estaduales y/o provinciales, regionales) y locales de 16 países de la región. También se realizó una revisión de toda la información elaborada sobre APS en la región en cuestión. Fueron consultados libros, trabajos científicos, documentos oficiales y también literatura del área gris sobre este tema. La encuesta fue analizada por la Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pública. Se discutió entonces una primera síntesis de las conclusiones finales de la situación de la APS en la región de América Latina y Caribe, sobre estas bases;. La APS enfrenta desafíos desde distintos enfoques. Epidemiológicamente, la situación de la salud ha tenido en la región de las Américas y el Caribe, en la década de 1990/2000, un constante progreso. Sin embargo ha sido desigual. Mientras que alfabetismo, acceso al agua potable y saneamiento básico, mortalidad infantil, inmunizaciones y atención perinatal, han mejorado en algunos países y en otros se mantienen niveles de retraso.

El Ministerio de salud de Chile ha implementado políticas para promover la participación y el control ciudadano en salud con el fin de mejorar la calidad de atención en salud. Los cambios experimentados, tanto por el personal que trabaja en salud como por los usuarios, han causado efectos positivos y negativos en la relación entre ambos. A medida que los usuarios han tomado mayor conciencia acerca de sus derechos ciudadanos, han llegado a ser no sólo más asertivos sino que también han causado algunos conflictos con el personal de salud. Tomando en cuenta esta situación y la evidencia internacional acerca del empoderamiento de los usuarios del sistema de salud para mejorar la calidad de la atención, se efectuaron una serie de entrevistas al personal del Servicio salud metropolitano occidente y se realizó un análisis crítico del discurso del estas para determinar el rol que desempeña dicho personal en el empoderamiento de los usuarios.

La Atención Primaria de la Salud, un concepto amplio y difundido, es colocado en debate en el presente artículo. Sin embargo, esa es, una tarea nada sencilla, dado el fuerte carácter idealista de sus principios y postulados. A través de diversos mecanismos, como develar sus antecedentes inmediatos y remotos, la detección de modelos en conflicto, de contradicciones conceptuales y el uso extensivo de preguntas, diversas afirmaciones doctrinarias, que parecen de toda obviedad, son puestas en entredicho. Se invita así al lector/a a una 'deconstrucción' del concepto de Atención Primaria de la Salud, de cara a producir nuevas propuestas más estratégicas y eficaces para que los trabajadores de salud, donde quiera que se desempeñen, cuenten con herramientas para enfrentar la creciente mercantilización del sector.

«Salud para Todos en el Año 2000» ha sido un objetivo primordial, un importante llamamiento a todos los individuos y organizaciones del mundo que se esfuerzan por mejorar el bienestar físico, mental y social de las personas vulnerables. Se trataba por supuesto de una meta un tanto idealista, como también lo es la manera en que la Organizatión Mundial de la Salud define la salud. No obstante, tenía una finalidad útil: la de definir positivamente nuestra visión del futuro, así como la de recordarnos, implícita o explícitamente, que para cientos de millones de personas este sueno dista aún mucho de convertirse en realidad.

The Declaration of Alma-Ata on primary health care (PHC), issued 40 years ago, has become one of the foundations of El Salvador's health system reform, launched in 2010. The values, principles, and elements of PHC have been an essential piece in the design and implementation of the reform, aimed at achieving significant advances in health. Free services and the expansion of coverage, the organization of the levels of care, the encouragement of health promotion, and political will are identified as facilitating factors in the improvement of health indicators, a phenomenon that has not occurred in isolation but, rather, as part of a process of change involving other social programs that has helped to reduce poverty and inequality; this, in turn, has contributed to the improvement of health indicators. Health system reform must overcome its current challenges, such as its lack of legitimacy in the eyes of the public and the biologistical concept of "good medicine," as well as negative aspects of management, such as an inadequate and unequal health budget, poor working conditions for health personnel, impersonal care, and poor-quality services. The progress of the reform will be determined by its capacity for reinvention and its ability to overcome the conflicts it has generated and identify the needs of health workers and citizens alike.

En este artículo se esbozan las líneas de repercusión que la reforma sanitaria provoca en la percepción y significación de las categorías tiempo y espacio. La atención primaria de salud obliga a un aprendizaje tanto para los trabajadores sanitarios como para los usuarios de los criterios que definen y contextualizan la prestación de los servicios de salud. En este contexto, los equipos de atención primaria introducen variaciones en su interrelación con instituciones como los hospitales y los ambulatorios.

Objetivo. Analizar si los principios generales del modelo Atención Primaria de Salud Integral (OMS) propuesto en Alma-Ata se cumple en la práctica asistencial de un EAP de la Región de Murcia con los pacientes que consultan por un problema de rodilla. Hipótesis. La práctica de la atención primaria depende de los profesionales y no está condicionada por el contexto social, político y normativo que ha desarrollado el Sevicio Murciano de Salud, que la calidad de la asistencia sanitaria a los problemas de rodilla es adecuada y que la evidencia científica es utilizada de forma adecuada y los procesos diagnósticos son satisfactorios. Material y método. Tras una revisión histórica de los antecedentes y causas que motivaron el modelo, del marco conceptual del mismo y de sus desarrollos a nivel mundial, nacional y autonómico, se elabora un Chest List para obtener variables operativas. Se emplean variables cualitativas que afectan a todos los usuarios del Centro de Salud y cuantitativas específicas de aquellos que consultaron por primera vez por un problema de rodilla durante el año 2012. Entre las primeras se analizan Universalidad, Accesibilidad y Participación Ciudadana tanto en el proceso de toma de decisiones sobre la salud como en el control de la gestión. Entre las segundas se analiza la Metodología aplicada, la Evidencia Científica y el uso de la Tecnología adecuada. El análisis de las variables cualitativas se ha obtenido a partir de la observación directa, entrevistas con "informadores clave" y búsquedas de datos publicados en Internet. En el estudio cuantitativo, se ha realizado una búsqueda mediante OMI-Est. Una vez aplicados unos criterios de exclusión en función de la calidad del registro, se obtiene una muestra de 313 episodios que corresponden a todos los usuarios con problemas de rodillas atendidos en nueve cupos asistenciales del Equipo de Atención Primaria. Las variables primarias corresponden a metodología y evidencia científica de la Anamnesis (13 variables), Exploración Física (10 variables) y uso de Pruebas de Diagnóstico por Imagen (3 variables). De ellas se han obtenido unas variables secundarias: Evaluación de la Evidencia Científica, Adecuación de la Solitud de las pruebas, Adecuación de la Elección de la prueba y Precisión Diagnóstica tras el proceso asistencial. Los resultados de estas variables han sido recogidos en Excel y, mediante tablas dinámicas se ha analizado la distribución de frecuencias. Posteriormente los datos fueron analizados en SPSS. En las variables que no siguieron una distribución normal los contrates de hipótesis fueron realizados utilizando pruebas no paramétricas (Test Mann-Whitney y Kruskal-Wallis). Resultados: Universalidad amplia pero restringida en ciertos colectivos y complicada en otros. La accesibilidad está afectada por las Listas de Espera en la Atención hospitalaria (159,03 días para una artroscopia y 164,08 días para ua Prótesis Total de Rodilla). Ausencia de Participación Ciudadana. Algún dato psicosocial aparece registrado en el 27.3% de los episodios. Algún registro de anamnesis aparece en el 99,4% (media del nº registros 5,59), de Exploración Física en el 67,3% (media 2,3). Se solicitan pruebas en el 46,3%, con una adecuación del 45,5%, elección correcta del 59,7% y aparece registrado el resultado de la prueba en el 79,5%. Se ha mejorado la precisión diagnóstica a lo largo del proceso asistencial en el 52,7% de los procesos atendidos. El cupo asistencial se relaciona con las características del registro de la Anamnesis, la Exploración Física y el uso de Pruebas. Conclusiones: La APS España ha tenido un desarrollo desigual del marco conceptual. El sistema de registro de la información sanitaria se insuficiente, y en cualquier caso, aunque pudiese cumplir bien con la orientación biomédica, es insuficiente para la biopsicosocial. La variabilidad de la práctica médica es preocupante.Aim. To analyse whether the general principles of the comprehensive primary healthcare model proposed in the Declaration of Alma-Ata are complied with in practice by an Equipo de Atención Primaria (Primary Healthcare Team) in the Region of Murcia, Spain, in the treatment of patients presenting with knee problems. Hypotheses. That primary healthcare practice is determined by healthcare professionals and not by the social, political or legislative context developed by the Region of Murcia Health Service; that the quality of healthcare for knee problems is adequate; that scientific evidence is properly implemented; and that diagnostic processes are satisfactory. Materials and methods. After carrying out a historical review of the background and reasons for the development of the model, its concept framework and its development at the global, national and regional levels, we drafted a check list to obtain operational variables. We included qualitative variables that affect every user of the Healthcare Centre and specific quantitative variables for those who visited it for knee problems for the first time in 2012. As qualitative variables, we analysed universality, accessibility and citizen participation in both the health-related decision-making process and in management control. As quantitative variables, we analysed the methodology used, the scientific evidence and the use of appropriate technology. The analysis of qualitative variables was based on direct observation, interviews with key informants and publicly available data found on the Internet. In the quantitative study, we carried out a search using software package OMI-EST. Once we had applied our exclusion criteria related to the quality of each entry, we obtained a sample of 313 episodes of users with knee problems treated in the Primary Healthcare Team's nine healthcare quota groups. The primary variables are related to methodology and scientific evidence of case history (13 variables), physical examination (10 variables) and the use of diagnostic imaging techniques (3 variables). From those variables, we obtained a number of secondary variables: evaluation of scientific evidence, adequacy of test requests, adequacy of test choice, and accuracy of diagnosis after the care process. The results for these variables were compiled in an Excel spreadsheet. Frequency distribution was analysed using pivot tables. The data were then analysed using software package SPSS. Hypothesis testing for non-normally distributed data was performed using non-parametric tests (Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test). Results. There is broad universality, but it is restricted in certain groups and complex in others. Accessibility has been affected by waiting lists for hospital treatment (159.03 days for an arthroscopy and 164.08 days for a total knee replacement). A lack of citizen participation was found. Some psychosocial data was recorded in 27.3% of episodes. There was some case history in 99.4% of cases (average number of entries 5.59) and a previous physical examination had been carried out in 67.3% of cases (2.3 times on average). Tests were requested in 46.3% of cases, with an adequacy of 45.5%, an appropriate choice 59.7% of the time, and test results recorded in 79.5% of cases. Accuracy of diagnosis throughout the care process has improved in 52.7% of cases. The healthcare quota has been associated with the characteristics of case history recording, physical examination and the use of tests. Conclusions. Primary healthcare in Spain has developed unequally from the concept framework. The healthcare information recording system is insufficient, and in any case, even if it could achieve its biomedical function, it is insufficient for its biopsychosocial function. The variability of medical practice is a cause for concern.

El artículo se plantea, sobre todo, el problema de la oportunidad de constitucionalizar el derecho a la protección jurídica de la salud como un derecho fundamental en sentido estricto, concluyendo afirmativamente. En el constitucionalismo español vigente, es un principio rector constitucional y un derecho legal. Se propone, pues, en una eventual reforma de la Constitución, convertirlo en un derecho fundamental de configuración legislativa. En segundo lugar, el trabajo se plantea la conveniencia de reconocer expresamente a la atención primaria de la salud en el texto constitucional.The article raises, above all, the problem of the opportunity to constitutionalize the right to legal protection of health as a fundamental right in the strict sense, concluding affirmatively. In current Spanish constitutionalism, it is a constitutional «principio rector» and a legal right. It is proposed, then, in a possible reform of the Constitution, to convert it into a fundamental right of legislative configuration. Second, the work raises the convenience of explicitly recognizing primary health care in the constitutional text.