Cambio de responsabilidades en la vacunación extramural entre los actores del Sistema de Salud y su efecto sobre el presupuesto en salud pública en los municipios de Cundinamarca, 2012 - 2018 ; Change of responsibilities in extramural vaccination among health system actors and their effect on the public health budget in the municipalities of Cundinamarca, 2012 - 2018

In: http://hdl.handle.net/10554/47219

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Abstract

Históricamente las acciones en salud pública en los territorios han sido desarrolladas por las entidades territoriales municipales, con un importante componente extramural, especialmente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Para su desarrollo, la inversión principal se realizaba con recursos transferidos por la Nación, lo cual fortaleció la implementación del mismo en el país. Esto lo convirtió en un programa de atención obligatoria por los mandatarios municipales, estando siempre incluido en la planeación de las acciones en salud pública a desarrollar durante cada cuatrienio. Para las entidades territoriales municipales (en adelante ETM), el desarrollo del PAI cuyo objetivo principal era del logro de coberturas útiles de vacunación, giraba en torno a dos prioridades: una social y la otra administrativa. La primera, buscaba la protección de los niños y niñas menores de cinco años frente a enfermedades inmunoprevenibles. Con la segunda se esperaba lograr un incremento o, al menos, el mantenimiento en la asignación presupuestal de los recursos provenientes del Sistema General de Participaciones (en adelante SGP) para la financiación de los programas en salud pública municipales. Como incentivo al cumplimiento de las coberturas útiles de vacunación, el Departamento Nacional de Planeación asigna una mayor fracción presupuestal del SGP para el desarrollo de las actividades de salud pública en las ETM. Si no se cumplen dichas coberturas, la consecuencia será una reducción de esos recursos, limitando presupuestalmente el desarrollo de todos los programas de salud pública en los municipios. En 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social (en adelante MSPS) mediante la expedición de la Resolución 518, definió que las acciones extramurales del PAI, desde ese momento, estarían a cargo exclusivamente de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (en adelante EAPB) con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Esto significó que las ETM ya no tendrían la posibilidad de realizar las acciones necesarias para lograr las coberturas exigidas por el MSPS y, a la vez, proteger a los menores de cinco años contra las enfermedades inmunoprevenibles; y, además, garantizar el flujo de los recursos del SGP para financiar todas las acciones en salud pública en su territorio. Con este trabajo se espera dar respuesta a las siguientes preguntas: ¿Cuál fue (si lo hubo) el posible efecto de la Resolución 518 de 2015 en las coberturas de vacunación de los municipios de Cundinamarca? Y, en ese sentido, ¿Existe alguna correlación entre el cumplimiento de las coberturas útiles de vacunación y el presupuesto en salud pública en los municipios de Cundinamarca para el periodo 2012 al 2018? Para esto, se realizó un estudio ecológico utilizando como fuentes de información las coberturas de vacunación para los municipios de Cundinamarca entre el 2011 y 2017, obtenidas del Programa PAI de la Gobernación de Cundinamarca y Grupo de Financiamiento del DNP. Los datos de las asignaciones presupuestales del SGP se obtuvieron del Sistema de información y consulta de distribuciones de recursos territoriales (SICODIS) y de la Dirección de Financiamiento del Ministerio de Salud y Protección Social. Los datos evidenciaron que el comportamiento temporal de las coberturas de vacunación entre los 116 municipios fue muy variable (entre ellos y dentro de ellos). En ese sentido, al comparar antes y después de 2015 en cada municipio no se pudieron establecer unívocamente magnitud ni dirección de las tendencias porque los mismos biológicos tuvieron comportamientos muy diferentes. Solo se identificaron dos patrones relativamente estables: a) Las coberturas de BCG fueron bajas siempre, y casi ningún municipio las logró. Y b) Un solo biológico se desplomó siempre después de 2015: AntiHepatitis B. Aunque no fue posible establecer la dirección y magnitud del cambio en las responsabilidades de vacunación sobre las coberturas del PAI, los análisis mostraron que el 29,3% (34 ETM) de los municipios experimentó un efecto relativamente negativo sobre sus tendencias vacunales, generando una afectación subsecuente de los presupuestos para el desarrollo de las acciones en salud pública en los territorios. En otros, al parecer aquellos con redes privadas de EPS e IPS, la Resolución 518 aparentemente no tuvo un efecto negativo o se ajustaron rápidamente y las coberturas se sostuvieron o empezaron al alza. Al revisar las asignaciones presupuestales identificamos tres tendencias: 1) municipios que venían recibiendo recursos por el cumplimiento de las coberturas útiles y estas cesaron o bajaron después de la resolución (Caqueza). 2) municipios que no percibieron asignaciones muy altas antes de la resolución y después de esta aumentaron (La Calera, Choachí, Cajicá, Gachancipa). Y unos casos emblemáticos, como Girardot, quien empezó en 2012 con 150 millones y termino con 272 millones, pero, si bien el efecto no fue presupuestal si lo fue en las coberturas de vacunación, que después de la resolución por primera vez bajaron dos años (2015 y 2016) con el aumento del riesgo epidemiológico para su población susceptible. Por lo que este punto evidencia uno de los resultados centrales del trabajo, no es sensato unir la asignación presupuestal a la protección vacunal de poblaciones vulnerables como son los niños y niñas. Esta relación nunca es directa y siempre está afectada por decisiones de cómo y cuántos recursos se asignan, por ejemplo, nunca pudimos establecer el costo de las vacunas. También, se explica por tener o no salas de parto y servicios de vacunación que dependen de lógicas políticas, geográficas y del mismo sistema de salud (el caso de San Juan de Rio Seco, único hospital provincial que no tiene sala de parto para atender a una población de 9.670 según proyección DANE para 2018). Por más mediático que parece, el efecto de la reciente migración venezolana no se identificó porque estos menores no se contabilizan en la población objeto a vacunar con la que se construyen los indicadores de cobertura municipal y sobre la cual se asigna el presupuesto. Finalmente, es importante reflexionar sobre lo inconveniente que es que, tanto los recursos del SGP para la salud pública municipal y la protección específica en los menores de 5 años en los territorios, dependan del desarrollo de acciones extramurales por parte de las EAPB, entidades que han probado dificultades para llegar a los territorios lejanos donde normalmente se encuentra la población más pobre y vulnerable del departamento. ; Historically, public health actions in the territories have been developed by municipal entities, with an important field work component, specially work related to the Expanded Immunization Program (PAI for its initials in spanish). In order to execute the program, the main investment was made with resources transferred by the nation, which strengthened its implementation in the country. In consequence, it was turned into a program of obligatory development by the local leaders, being always included into the public health action plan, every four years. For municipal territorial entities (here in after: MTE), the Expanded Immunization Program´s objective was the achievement of useful vaccination coverage and its development was related essentially around two components: a social and an administrative. The first one had the purpose of protecting children under five years of age against immune-preventable diseases; with the second one, the goal was to increase or, at least, maintain the resources assigned to this program, that came from the General Participation System (here in after: GPS). As an incentive to achieve the ideal vaccination coverage, the National Planning Department allocates a larger budgetary fraction of the GPS for the development of public health activities in the MTE; if such coverage is not fulfilled, the consequence will be a reduction of those resources, limiting budget wise, the development of all public health programs in the municipalities. In 2015, the Ministry of Health and Social Protection (MSPS for its initials in spanish) Issued the resolution number 518, which defined that the extramural actions of the PAI, would be in charge of the Entities Administering Benefit Plans (here in after: EABP) charged to the Capitation Payment Unit (CPU). This meant that the MTE would no longer have the possibility of carrying out the necessary actions to achieve the coverage required by the MSPS, affecting the protection of children under five years of age against immune-preventable diseases, and at the same time, not allowing the assurance of resources from the GPS to finance all public health actions in its territory. The purpose of this work is to answer the following questions: What was (if any) the possible effect of Resolution 518 of 2015 on vaccination coverage, in the municipalities of Cundinamarca? And, in that sense, is there a correlation between the achievement of ideal vaccination coverage and the public health budget in the municipalities of Cundinamarca between 2012 to 2018? For this purpose, an ecological study was carried out, using as information source, the vaccination coverage for Cundinamarca between 2011 and 2017, obtained from the Cundinamarca´s PAI program and the DNP´s Financing Group. Data from the GPS budget assignment was obtained from the Information and Query System of Territorial Resource´s Distribution (SICODIS for its initials in spanish) and from the Financing Department of the Ministry of Health and Social Protection. Data showed that the temporary behavior of vaccination coverage among the 116 municipalities was variable (between them and within them). In that sense, when comparing before and after 2015 in each municipality, the magnitude and direction of the trends couldn´t be certainly stablished because vaccines had different trends as well. Only two patterns were identified: a) BCG coverage was always low, and almost no municipality succeeded; and b) only Anti-Hepatitis B vaccine always collapsed after 2015. Although, it was not possible to stablish the direction and magnitude of trends in vaccination responsibilities related to the PAI coverage, the analysis showed that 29.3% (34 MTE) of the municipalities, experienced a relatively negative effect on their vaccination trends, generating a subsequent impact on the budget for the development of public health actions in the territories. In other MTE, it seemed that those with private networks of EPS and IPS, didn´t have and effect from the resolution 518; apparently, those MTE didn´t have a negative effect or were adjusted quickly, and the coverage was sustained or started to rise. When reviewing budget assignments, we identified three trends: 1) municipalities that were receiving resources due to the fulfillment of ideal coverage, ceased or lowered after the resolution (Caqueza). 2) municipalities that did not receive very high assignments before and after the resolution increased (La Calera, Choachí, Cajicá, Gachancipa). Some emblematic cases, such as Girardot, who started in 2012 with 150 million pesos and ended with 272 million pesos, although the effect was not budgetary, there was an effect over vaccination coverage, which after the resolution for the first time, fell for two years (2015 and 2016), with an increase in epidemiological risk for its susceptible population. The previous trend shows one of the central results of this work: it is not sensitive to link the budget assignment to the vaccine protection of vulnerable population such as children. This relationship is never direct and is always affected by decisions on, how and how many resources are allocated; for example, we could never stablish the cost of vaccines. At the same time, it is explained by having or not childbirth rooms and vaccination services, that depend on similar political and geographical logics and also have similar health system (the case of San Juan de Rio Seco, the only provincial hospital that does not have a delivery room to attend a population of 9,670 according to DANE projection for 2018). The effect of the recent Venezuelan migration was not identified because these minors are not counted in the population to be vaccinated, with which the municipal coverage indicators are built and taking into account that it is used to the budget is assignment. Finally, it is important to reflect on how inconvenient this problematic is; both the resources from the GPS for public health means and specific protection for children under 5 years of age, depend on the development of extramural actions by the EAPB´s, entities that have had difficulties to reach the distant territories, where the poorest and most vulnerable population is usually located.